東京人間ドッククリニック

予約フォーム

お申し込み日
12月15日
お申し込み時間
12:00~
12:30~
お申し込みプラン(2024年3月末日まで年末年始キャンペーン価格有効)
税込46,200円
税込56,100円
税込66,000円
税込49,500円 ※月・火・木・金のみ
・70歳以上の方はリカバリー室が無いため大腸内視鏡検査はお受けすることは出来ません

税込200,000円
・MRI検査は別クリニックでの撮影となります。・当日に検査ができないこともあります。

税込220,000円
・PET-CT検査は別クリニックでの撮影となります。・検査日は2日間必要になります。
お申し込み人数
 名 / 最大2名(半角数字のみ)
※3名以上のグループの方はお電話ください。
電話番号:03-5855-0590
オプション
■消化器



■男性
■脳・動脈硬化

■がん関連
■その他






お申し込み者
氏名1
ふりがな1
性別1
生年月日1
年 月 
メールアドレス1
メールアドレス1(確認)
電話番号1
 入力例:XX-XXXX-XXXX(半角数字のみ)
郵便番号1
 入力例:XXX-XXXX(半角数字のみ)
住所1



受診希望者
氏名2
ふりがな2
性別2
生年月日2
年 月 
メールアドレス2
メールアドレス2(確認)
電話番号2
 入力例:XX-XXXX-XXXX(半角数字のみ)
郵便番号2
 入力例:XXX-XXXX(半角数字のみ)
住所2
仮予約メール確認後、お電話にてご予約を確定させて頂きます。
※海外在留邦人の方は、メールで対応させて頂きます。
ご希望の連絡方法(下記よりお選びください)
当院から電話連絡希望
  ご本人様より当院へ電話
  ・当院から電話連絡希望の場合、ご都合のよい時間帯 例)10:00
※お電話の受付時間は診療時間内(月〜金は09:00〜15:00、それ以外は09:00〜12:00)となります。
※ご希望に添えない場合もございます。

当院での人間ドック受診状況
初めて
  以前に受診
 

東京人間ドッククリニック

〒116-0012 東京都荒川区東尾久1-30-8