お申し込み日

11月14日

お申し込み時間

11:00～

11:30～

お申し込みプラン

標準 人間ドック
節約 人間ドック (補てんドック)
成人病健診
プレミア 人間ドック

お申し込み人数

(必須) 名 / 最大2名（半角数字のみ）
※3名以上のグループの方はお電話ください。
電話番号：03-5855-0590

無料オプション

 肺年齢測定(肺機能検査)喫煙者の方のみ
 乳がん超音波健診
 禁煙カウンセリング
 ダイエットカウンセリング
※成人病健診には無料オプションはつきません。

有料オプション

 頭部CT
 腫瘍マーカードック ¥6,480
 ピロリ菌検査（尿）胃潰瘍・十二指腸潰瘍の方のみ

---

お申し込み者

氏名1

(必須)

ふりがな1

(必須)

生年月日1

1900 1901 1902 1903 1904 1905 1906 1907 1908 1909 1910 1911 1912 1913 1914 1915 1916 1917 1918 1919 1920 1921 1922 1923 1924 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 年  01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 月  01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日

メールアドレス1

(必須)

メールアドレス1（確認）

(必須)

電話番号1

(必須)  入力例：XX-XXXX-XXXX（半角数字のみ）

郵便番号1

(必須)  入力例：XXX-XXXX（半角数字のみ）

住所1

(必須)

受診希望者

氏名2

ふりがな2

生年月日2

1900 1901 1902 1903 1904 1905 1906 1907 1908 1909 1910 1911 1912 1913 1914 1915 1916 1917 1918 1919 1920 1921 1922 1923 1924 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 年  01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 月  01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日

メールアドレス2

メールアドレス2（確認）

電話番号2

 入力例：XX-XXXX-XXXX（半角数字のみ）

郵便番号2

 入力例：XXX-XXXX（半角数字のみ）

住所2

仮予約メール確認後、お電話にてご予約を確定させて頂きます。

※海外在留邦人の方は、メールで対応させて頂きます。

ご希望の連絡方法（下記よりお選びください）

　 当院から電話連絡希望
　 ご本人様より当院へ電話
　 ・当院から電話連絡希望の場合、ご都合のよい時間帯 例)10:00
※お電話の受付時間は診療時間内（月・金は09:00〜15:00、それ以外は09:00〜12:00）となります。
※ご希望に添えない場合もございます。

当院での人間ドック受診状況

　 初めて
　 以前に受診