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お申し込み日
11月14日
お申し込み時間
11:00~
11:30~
お申し込みプラン
標準 人間ドック
節約 人間ドック (補てんドック)
成人病健診
プレミア 人間ドック
お申し込み人数
(必須) 名 / 最大2名(半角数字のみ)
※3名以上のグループの方はお電話ください。
電話番号:03-5855-0590
無料オプション
肺年齢測定(肺機能検査)
喫煙者の方のみ
乳がん超音波健診
禁煙カウンセリング
ダイエットカウンセリング
※成人病健診には無料オプションはつきません。
有料オプション
頭部CT
腫瘍マーカードック ¥6,480
ピロリ菌検査(尿)
胃潰瘍・十二指腸潰瘍の方のみ
お申し込み者
氏名1
(必須)
ふりがな1
(必須)
生年月日1
1900
1901
1902
1903
1904
1905
1906
1907
1908
1909
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2001
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2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
年
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月
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31
日
メールアドレス1
(必須)
メールアドレス1(確認)
(必須)
電話番号1
(必須) 入力例:XX-XXXX-XXXX(半角数字のみ)
郵便番号1
(必須)
入力例:XXX-XXXX(半角数字のみ)
住所1
(必須)
受診希望者
氏名2
ふりがな2
生年月日2
1900
1901
1902
1903
1904
1905
1906
1907
1908
1909
1910
1911
1912
1913
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1958
1959
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1965
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1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
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1998
1999
2000
2001
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2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
年
01
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01
02
03
04
05
06
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08
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日
メールアドレス2
メールアドレス2(確認)
電話番号2
入力例:XX-XXXX-XXXX(半角数字のみ)
郵便番号2
入力例:XXX-XXXX(半角数字のみ)
住所2
仮予約メール確認後、お電話にてご予約を確定させて頂きます。
※海外在留邦人の方は、メールで対応させて頂きます。
ご希望の連絡方法(下記よりお選びください)
当院から電話連絡希望
ご本人様より当院へ電話
・当院から電話連絡希望の場合、ご都合のよい時間帯
例)10:00
※お電話の受付時間は診療時間内(月・金は09:00〜15:00、それ以外は09:00〜12:00)となります。
※ご希望に添えない場合もございます。
当院での人間ドック受診状況
初めて
以前に受診